刑 事 自 诉 状
自诉人:
被告人:
案由和请求事项:
事实与理由:
此致
人民法院
自诉人:
年 月 日
附:1.起诉状副本 份。
2.其他证明文件 份。
注:1.本诉状供公民提起民事、行政诉讼用,用钢笔或毛笔书写。
2.“自诉人”、“被告人”栏,均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。对被告人的出生年月日确实不知的,可写其年龄。
3.“案由和诉讼请求”栏,应写明控告的罪名和具体的诉讼请求。
4.“事实与理由”部分的空格不够用时,可增加中页。
5.自诉状副本份数应按被告人的人数提交。